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チケット会員入会お申込みフォーム

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※受講者が18歳未満の場合は「子供」を選択してください。
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性 別※  
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受講条件※  現在の水泳スキルで最も近いものを選択してください。
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住所※
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緊急連絡先 氏名※    [全角]でご入力ください
続柄※  例:母親、父親
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※万一、レッスン中に事故やケガがあった場合に連絡を取りやすい番号をご入力ください。

お申込み者を「子供」と選択された方は保護者項目もご入力ください

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お申込者と、入会金・年会費・チケット代等のお支払者が異なる場合は、必ずご入力ください。
お申込者とお支払者が一致しない場合、手続きにお時間を頂戴する場合がございますので、ご注意ください。
保護者・お支払い者ふりがな    [全角]でご入力ください
続柄  例:母親、父親

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